Textverständnis

Schmerz und Nozizeption sind nicht dasselbe, auch wenn die Begriffe im Alltag durcheinandergehen. Nozizeption bezeichnet den messbaren Vorgang: Spezialisierte Nervenendigungen, die Nozizeptoren, nehmen einen schädigenden oder drohenden Reiz auf und leiten ihn weiter. Schmerz dagegen ist die Erfahrung, die daraus entstehen kann, aber nicht muss. Nozizeption ohne Schmerz kommt vor, etwa in den ersten Minuten nach einer schweren Verletzung, und Schmerz ohne erkennbare Nozizeption ebenso. Um die Vielfalt zu ordnen, unterscheidet die Fachwelt heute drei Mechanismen. Sie beschreiben, auf welchem Weg der Schmerz zustande kommt, und nicht, wo er sitzt.

Der nozizeptive Schmerz ist der geläufigste. Er entsteht, wenn Nozizeptoren durch eine tatsächliche oder drohende Gewebeschädigung gereizt werden: bei einem Bruch, einer Verbrennung, einer Entzündung. Innerhalb dieser Gruppe wird weiter unterschieden. Somatischer Schmerz geht von Haut, Muskeln, Gelenken oder Knochen aus und lässt sich gut auf eine Stelle festlegen. Viszeraler Schmerz stammt aus den inneren Organen, wird als dumpf und drückend beschrieben und ist schwer zu orten; häufig wird er in weiter entfernten Hautgebieten empfunden, was als übertragener Schmerz bezeichnet wird.

Schon die Weiterleitung verläuft zweigleisig. Ein Teil der Meldungen erreicht das Rückenmark über markhaltige Fasern, die den Reiz mit 5 bis 30 Metern je Sekunde befördern; sie tragen den hellen, gut zu ortenden ersten Schmerz. Ein zweiter Teil läuft über marklose Fasern, die es nur auf etwa 1 Meter je Sekunde bringen und den dumpfen, nachziehenden zweiten Schmerz vermitteln. Wer sich den Zeh anstößt, erlebt beide nacheinander und merkt am eigenen Leib, dass hier zwei verschiedene Leitungen am Werk sind.

Der neuropathische Schmerz hat eine andere Ursache. Ihm liegt eine Schädigung oder Erkrankung des somatosensorischen Nervensystems zugrunde, also jenes Systems, das Berührung, Temperatur und Schmerz meldet. Betroffene beschreiben ihn oft als brennend, einschießend oder elektrisierend. Kennzeichnend ist ein Nebeneinander, das zunächst widersprüchlich wirkt: Im selben Hautgebiet, in dem es schmerzt, ist die Empfindung häufig zugleich herabgesetzt. Taubheit und Schmerz schließen einander also nicht aus, sondern treten gerade zusammen auf. Typische Beispiele sind die Nervenschädigung bei langjährigem Diabetes und die Beschwerden, die nach einer Gürtelrose zurückbleiben können. Bei etwa jedem dritten Menschen mit langjährigem Diabetes ist das Nervensystem in dieser Weise betroffen, und rund 10 Prozent derer, die eine Gürtelrose durchgemacht haben, behalten Beschwerden zurück.

Zwei Begriffe werden hier regelmäßig verwechselt. Von Allodynie spricht man, wenn ein Reiz Schmerz auslöst, der normalerweise keinen auslöst, etwa das Streichen eines Wattebauschs über die Haut. Hyperalgesie meint die verstärkte Antwort auf einen Reiz, der ohnehin schmerzhaft ist, etwa einen Nadelstich. Beide kommen beim neuropathischen Schmerz häufig vor, beweisen ihn aber nicht: Sie treten auch bei anderen Formen auf.

Die dritte Gruppe ist die jüngste. Die zuständige internationale Fachgesellschaft führte 2017 den noziplastischen Schmerz als eigenständige Beschreibung ein. Gemeint ist Schmerz, der aus einer veränderten Nozizeption hervorgeht, obwohl sich weder eine Gewebeschädigung noch eine Erkrankung des somatosensorischen Systems nachweisen lässt. Die Verarbeitung selbst ist verändert, nicht das gemeldete Ereignis. Zur Gruppe gerechnet werden unter anderem die Fibromyalgie und ein Teil der langjährigen Rückenbeschwerden.

Die drei Mechanismen schließen einander nicht aus. Bei einer Krebserkrankung kann ein Tumor Knochen angreifen und dabei Nozizeptoren reizen, während er zugleich auf einen Nerv drückt; dann liegen nozizeptiver und neuropathischer Schmerz nebeneinander vor. Solche Mischbilder sind eher die Regel als die Ausnahme. Die Einteilung benennt deshalb Mechanismen und nicht Krankheiten, und ein Mensch kann mehr als einen davon zugleich haben.

Wozu der Aufwand? Weil die Zuordnung die Untersuchung lenkt. Wer den Mechanismus im Blick hat, fragt nach anderen Dingen als jemand, der nur nach dem Ort sucht: Ist die Empfindung im betroffenen Gebiet verändert? Passt die Ausbreitung zum Versorgungsgebiet eines Nervs? Besteht der Schmerz fort, obwohl das ursprüngliche Ereignis lange zurückliegt? Erst diese Fragen trennen die Gruppen voneinander.

Die Grenzen bleiben allerdings unscharf. Für den noziplastischen Schmerz gibt es keinen Laborwert und keine Aufnahme, die ihn sichert; die Zuordnung erfolgt über das Muster der Beschwerden und über den Ausschluss der beiden anderen Gruppen. Wo genau er vom neuropathischen Schmerz abzugrenzen ist, wird weiter diskutiert. Dazu passt, dass dieselbe Fachgesellschaft 2020 auch ihre allgemeine Begriffsbestimmung überarbeitet hat, und zwar mit der ausdrücklichen Absicht klarzustellen, dass Schmerz nicht an eine nachweisbare Schädigung gebunden ist. Die Einteilung ist damit ein Ordnungsangebot, das sich bewährt hat, und keine abgeschlossene Systematik. Auch die Zahlen zur Häufigkeit schwanken erheblich zwischen den Erhebungen, weil sie davon abhängen, wie streng die Kriterien angelegt werden und wer überhaupt untersucht wird.